STJ desobriga planos de saúde de cobrir procedimentos que estejam fora do rol da ANS

A Segunda Turma do STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu, na tarde desta quarta-feira (8), desobrigar planos de saúde de cobrir procedimentos médicos que não façam parte do chamado rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), mesmo que o cliente entre na Justiça.

Seis ministros votaram pelo chamado rol taxativo, enquanto outros três entenderam que a lista tem caráter exemplificativo.

Especialistas ouvidos pelo R7 dizem que, na prática, a decisão vai inibir que a população busque na Justiça soluções para procedimentos negados pelos planos de saúde.

Os juízes não são obrigados a seguir a determinação do STJ, mas ela representa agora uma uniformização na visão do tribunal sobre o tema, que até então era dividida.

Se, por exemplo, um juiz de primeira instância deferir um tratamento que esteja fora do rol da ANS e a decisão for confirmada pela segunda instância (Tribunal de Justiça), havendo recurso ao STJ, a tendência é que essa decisão seja derrubada.

Rol da ANS
O chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista com mais de 3.000 itens, incluindo consultas, tratamentos, cirurgias e exames que, segundo a ANS, “não podem ser negados pelas operadoras, sob pena de terem a comercialização de planos suspensa ou serem multadas”.

A ANS atualiza periodicamente essa lista para a inclusão de novas coberturas.

A agência que regula as operadoras sustenta que “o caráter taxativo do rol confere a prerrogativa da ANS de estabelecer as coberturas obrigatórias a serem ofertadas pelos planos de saúde, sem que os consumidores precisem arcar com custos de coberturas adicionais”.

“Assumir que o rol seja meramente exemplificativo significa, no limite, atribuir a cada um dos juízes do Brasil a prerrogativa de determinar a inclusão de cobertura não prevista em contrato ou no rol de cobertura mínima, o que traria o aumento da judicialização no setor de saúde e enorme insegurança ao setor de saúde suplementar, na medida em que seria impossível mensurar adequadamente quais os riscos estariam efetivamente cobertos”, complementa.

Julgamento
O ministro relator, Luis Felipe Salomão, entendeu que o rol da ANS é taxativo, porém, ele sustentou que haja exceções e que a autorização judicial deve seguir critérios técnicos, além da demonstração da necessidade e da pertinência do procedimento pleiteado.

As exceções citadas por Salomão são terapias recomendadas pelo CFM (Conselho Federal de Medicina) com eficácia comprovada e medicamentos relacionados ao tratamento de câncer e de prescrição off-label (para uso diferente do estipulado em bula).

A sessão foi interrompida por um pedido de vista da ministra Nancy Andrighi, que votou no dia 23 de fevereiro, abrindo divergência. Ela era a favor do rol exemplificativo.

“O rol de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, enquanto importante instrumento de orientação quanto ao que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial, alijando previamente o consumidor do direito de se beneficiar de todos os possíveis procedimentos ou eventos em saúde que se façam necessários para o seu tratamento”, disse em seu voto a magistrada.

Posteriormente, um novo pedido de vista do ministro Villas Bôas Cueva fez com que o julgamento do caso fosse mais uma vez suspenso e retomado somente nesta quarta-feira.

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